achalasia   英 /,ækə'leiziə/  美 /,ækə'leiziə/

释    义   n. [内科] 失弛缓性，弛缓不能

例    句   Achalasia surgery should preferably be performed by surgeons with special knowledge, trainingand experience in the management of gastroesophageal swallowing disorders. 贲门失弛缓症手术最好的表演与特殊的知识，培训和胃吞咽障碍的管理经验的外科医生。

短    语   esophageal achalasia 食管失弛症

primary achalasia 原发性贲门失弛缓症

概述

贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病，主要表现为吞咽困难、胸痛、反流、呕吐和体重下降，其病理生理改变主要是下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)松弛障碍和食管体部无效收缩。

发病机制

一、神经机制

下食管括约肌抑制性神经元改变：位于食管和胃连接部的LES形成生理性高压带，以防止胃内容物反流至食管；吞咽时LES短暂舒张，允许食团进入胃内。迷走神经背核(包括腹侧的兴奋性神经元和尾部的抑制性神经元)发出的运动纤维支配LES肌间神经丛神经元，调节LES舒缩功能。贲门失弛缓症患者LES肌间神经丛中含神经型NOS(nNOS)神经元和血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)能神经元数目减少，并出现中度以上神经节炎症、神经元肥大和纤维变性以及神经丛炎。

Cajal间质细胞(interstitial cells of Cajal，ICCs)改变：消化道运动功能的协调完成有赖于神经元、ICCs和平滑肌细胞的共同参与。胃肠道神经末梢和平滑肌细胞之间连接相对疏松，缺乏突触样结构。ICCs位于神经末梢和平滑肌细胞之间，其与神经膨体之间联系紧密，同时与平滑肌细胞之间形成缝隙连接，参与了神经递质从神经末梢至平滑肌的传递过程。LES平滑肌细胞和ICCs内均含有NO受体——NO敏感的鸟苷酸环化酶，介导LES舒张；吞咽引起的LES舒张主要由ICCs介导。动物实验证实ICCs数量的减少与LES舒张受损相关。

二、炎症免疫机制

炎症机制：LES局部和系统性炎症反应与贲门失弛缓症发病有关。90%贲门失弛缓症患者在神经束和神经节细胞周围存在不同程度T细胞为主的炎症细胞浸润。

免疫机制：文献报道，在系统性红斑狼疮和系统性硬化症患者中，贲门失弛缓症的发生率分别为0.19%和0.67%，远高于普通人群的发病率(0.01%) 。贲门失弛缓症患者发生/合并自身免疫病的几率是普通人群的3.6倍。

三、遗传机制

贲门失弛缓症的发病存在家族聚集现象，常染色体隐性遗传病Allgrove综合征患者常有贲门失弛缓的表现，提示遗传因素参与了贲门失弛缓症的发病。已经证实与贲门失弛缓症发病相关的基因如下。

人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)：HLA位于6号染色体短臂(6p21.31)，包括一系列紧密连锁的基因座，与人类免疫系统功能密切相关。HLA－DQB1*0502和DQB1*0601等位基因在贲门失弛缓症患者中检出率更高。

NOS基因多态性：抑制性神经元兴奋时释放NO能松弛LES环形肌，NO由NOS合成。NOS包括内皮型(eNOS)和诱导型(iNOS)，eNOS 4a4a和iNOS 22GA两种基因型在贲门失弛缓症患者中检出率明显高于正常对照组。

四、感染机制

病毒感染与贲门失弛缓症发病的关系尚无定论。Firouzi和Keshavarzian曾报道1例吉兰－巴雷综合征患者，经食管测压诊断为贲门失弛缓症，他们认为病毒感染可能是两者共同的病因。

五、精神心理因素

贲门失弛缓症属于器质性疾病的范畴，但国内一项调查研究表明，63.9%贲门失弛缓症患者发病有明显诱因，51.2%为情绪因素，48.8%患者症状加重受情绪影响。

临床表现

1.吞咽困难：吞咽困难是贲门失弛缓症最突出的症状，90%的患者都对固体食物存在吞咽困难，也有部分患者对流食存在不同程度的吞咽困难。吞咽困难的程度可以是波动的，但是最终会进展到持续存在。有少部分患者并没有明显的吞咽困难的症状，但是他们具有钡餐及食管测压的阳性结果，这可能和几个因素有关：①内脏感觉低敏；②食管体部初级及次级蠕动的消失；③对慢性食管梗阻及扩张形成了适应性。

2.反流：反流是贲门失弛缓症的第二大症状。60%的患者会出现反流，常出现在餐后。夜间睡眠反流往往会造成夜间的咳嗽甚至误吸。反流常为几小时前甚至是几天前所进食食物，不含胆汁及卫生，但是混合唾液。很多患者难以意识到反流物中的黏液会是唾液，问诊时应注意询问反流物形状。很多患者同时还存在嗳气困难，这可能同食管及胃底被动扩张所引起的食管上端括约肌（UES）及LES舒张反射障碍有关。嗳气反射损害可能会造成食管的充气扩张，甚至压迫气管，造成呼吸道的梗阻，但是这样的情况十分罕见。体重减轻常见于长期得不到治疗或治疗无效者，往往不超过5-10kg。

3.胸痛：胸痛是贲门失弛缓症的第三大症状。胸痛常见于20%-60%的患者，并且年轻人多见，随着病程的延长，胸痛也会逐渐缓解。贲门失弛缓症的胸痛多种多样，可表现为绞痛，也可表现为针刺样疼痛，甚至表现为烧灼样疼痛。胸痛的原因并不明确，可能的原因是食管的痉挛（尤其是食管纵行肌的痉挛），或者是食管内残留的食物及细菌对于食管壁的刺激，或者是食管内感觉神经的病变。贲门失弛缓症经过治疗后，胸痛的改善同吞咽困难及反流症状的改善并不平行，这与胸痛的病理生理机制存在多样性有关：一方面食管扩张及瘀滞性食管炎会随着LES的压力，减低而改善；另一方面神经源性疼痛或者纵行肌痉挛仍然会持续存在。

治疗

贲门失弛缓症的非手术治疗

1、药物治疗：目前药理学上改善LES松弛主要通过应用钙通道阻滞剂、长效硝酸盐类、β-受体激动剂、抗胆碱能药物以及磷酸二酯酶抑制剂。药物治疗的疗效通常变化较大。

另一药理学方法以肉毒毒素（Botox）注射治疗为代表，其阻断了食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，以缓解症状。注射肉毒杆菌毒素可对LES产生可逆性的麻醉。早在10多年前，肉毒毒素注射就首次被用于缓解贲门失弛缓症患者症状。

2、球囊扩张疗法 此病确诊后，在胃食管连接处采用强力扩张技术仍常被作为首选的非手术一线治疗。治疗的目的是对LES造成适度的撕裂，以破坏肌纤维来使其不再完整，解除控制症状。目前多采用安全可靠的球囊扩张法，以术后LES压力＜10mmHg为治疗有效的标准。

二、贲门失弛缓症的手术治疗

贲门失弛缓症的外科手术治疗始于19世纪末。1913年，Heller应用食管贲门部黏膜外肌层切开手术治疗贲门失弛缓症，并取得较好疗效。以后学者们又在Heller术的基础上改良并附加各种抗胃食管反流术。改良Heller术至今仍是一种操作简单、安全可靠、疗效满意的方法。随着内镜技术、器械的发展和广泛应用，胸腔镜或腹腔镜也运用到手术治疗贲门失弛缓症中。

1、经胸或经腹手术径路的选择 在过去的几十年中，经胸肌层切开术是最为广泛接受的手术入路术式。通过此术式进行肌层切开可消除残留物的排出障碍，并且避免球囊扩张术对胃食管连接处抗反流屏障完全破坏而引起的酸反流。相对经腹入路，它还具有显露食管充分、切开和剥离食管肌层比较容易、损伤黏膜的几率小等优点

但是无论是经胸还是经腹入路手术，电视胸腔镜或腹腔镜手术的应用已逐渐成熟。学者们认为微创手术不仅能得到与传统手术相近的疗效，而且还具有创伤小、术后恢复快、住院时间短及医疗费用低等优点。

2、食管肌层切开术远端最佳延伸长度的探讨 1913年，Heller采用经腹沿食管贲门前后壁黏 膜外肌层切开，切开长度约为8cm，所有患者的吞咽困难症状得到明显改善，但大多数患者术后出现了难以控制的胃食管反流。而后来对Heller术式进行了改良，采用沿食管下段正中前壁切开长度约5～8cm，若胃壁肌层切开，则一般<1.5cm，术后反酸率显著降低。

3、在食管肌层切开术后是否需要增加抗反流术 食管肌层切开术的疗效不容置疑，但随着时间的推移，其成功率可能下降，是否在改良Heller基础上附加抗反流术仍是医学界激烈争论的焦点。

4、增加胃底折叠术时选择哪种术式最佳 目前常见的抗反流术包括部分胃底折叠术（Dor术、Toupet术）和全胃底折叠术（Nissen术）。