重症
词汇介绍
拓展阅读
解析
ECMO
释 义 体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)
例 句 Objective To observe the effects of emergency extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) following cardiopulmonary resuscitation (CPR) in patients with cardiac arrest.目的观察体外膜肺氧合对危重心脏患者心搏骤停后常规心肺复苏困难者的治疗效果。
COVID-19
释 义 abbr. 2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019）
例 句 Considerations on the application of extracorporeal membrane oxygenation in critically ill patients of COVID-19.体外膜氧合用于危重型新型冠状病毒肺炎治疗的思考
概述
概述
自2019年12月起武汉爆发由新型冠状病毒（SARS coronavirus-2，SARS-Cov-2，也称2019-nCov）感染导致的肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19），其蔓延范围和危害程度已成为全球化的重大卫生挑战。资料显示：COVID-19患者因重症进入ICU，需要有创通气和死亡的百分比为别为5.00%、2.18%及1.36%。危重及死亡患者基本都伴有严重和难以纠正的低氧血症。目前尚无特效抗病毒疗法，呼吸支持是核心治疗之一，而体外膜氧合（ECMO）作为呼吸支持的重要手段，已写入诊疗指南并在部分患者中使用。然而，目前ECMO在COVID-19危重症患者中使用效果不如既往病毒性肺炎，现有湖北省资料提示ECMO撤机成功率约20%。究其原因，危重症患者年龄多偏大，合并基础疾病较多，病情变化快，对于该病的认识不足，而疫情的集中大爆发导致ECMO专业医疗资源相对不足等均能影响到患者的结局。
机制
ECMO和呼吸机都是呼吸支持手段而非病因治疗。呼吸机已广泛用于COVID-19危重患者，但效果不佳且死亡率高。ECMO与呼吸机不同的是：①呼吸机对通气帮助大而对换气的帮助有限，进而改善严重低氧血症的作用有上限，ECMO则可以提供足够的氧合和二氧化碳清除能力；②呼吸机需要肺持续工作，甚至在高驱动压力水平下工作，而ECMO则不依赖自身肺功能而能使肺脏得到休息直至功能恢复。因此ECMO对于药物治疗和机械通气治疗反应均差的危重症COVID-19仍可能有效。对于可逆性的呼吸衰竭患者，ECMO可以提供桥接至肺功能恢复期间的氧合支持。对于不可逆的肺机化、肺纤维化或难以控制的肺出血的患者，ECMO则可以提供桥接至肺移植期间的氧合支持。
应用
1. ECMO启用时机
COVID-19患者出现呼吸功能衰竭应考虑静脉-静脉ECMO支持。原则上Ｖ-Ｖ ECMO适用于对于常规药物治疗和机械通气治疗无效的可逆的严重呼吸衰竭，包括各种原因引起的急性呼吸窘迫综合征。常使用股-颈静脉插管方式，偶尔也使用股-股静脉。禁忌证则包括任何晚期和不可逆阶段的患者，例如败血症无法控制者，非肺脏多器官功能衰竭者，不可逆性神经系统损伤者和不适合桥接至肺移植的呼吸衰竭的患者。此外，ECMO期间需持续抗凝，故存在抗凝禁忌的患者，如肝功能衰竭合并严重出凝血功能障碍患者、大出血和近期的颅内出血等患者，也无法实施ECMO。
2.COVID-19患者ECMO的管理
2.1一般管理
建立ECMO时有体液接触和感染的风险。应将患者置于ICU负压病房的隔离区域。如果负压不足，要保证充分通风。医护人员需要生物安全3级防护。ECMO辅助下氧合及内环境趋于稳定后仍然需要延续病因治疗和其他相关治疗。包括抗病毒药物，抑制机体过度炎症反应，营养支持和中医药治疗等。经验性的广谱抗感染对于预防呼吸机相关性肺炎，院内感染及ECMO相关感染也至关重要。ECMO治疗期间，使用最佳的液体疗法，避免容量超负荷，必要时合用连续肾脏替代治疗。
2.2血气指标管理
ECMO期间需持续监测患者动脉血气。V-V ECMO在支持氧合方面的有效性可能不足，原因主要在于：V-V ECMO下的引流和灌注均在静脉侧（主要是右心房内）进行，流入肺循环的血为未完全氧合的混合血。此外，ECMO灌注的氧合血可被临近灌注管的静脉插管引流，造成“再循环”现象，进一步降低了ECMO的效率。所以指南推荐的氧饱和度目标较低，认为V-V ECMO支持下氧饱和度维持在80%至85%之间即可。
2.3抗凝管理
ECMO期间需要持续抗凝，而ECMO常见并发症包括出血和血栓。严重的脑出血、肺出血和消化道出血都可导致整个治疗失败，因此抗凝管理十分重要。近年来，随着管路设备的进步，抗凝强度有降低的趋势。在大出血或大手术等特殊情况下，V-V ECMO不需要抗凝即可运行，但需保持大的血流量以减少ECMO管路血栓形成风险。
2.4呼吸机管理
ECMO对肺部病变没有直接的治疗作用，但能提供肺“休息”时间，肺的恢复潜力是危重患者预后的决定性因素之一。在整个治疗包括ECMO使用中，都要特别注意肺的保护，尤其是肺顺应性严重下降的COVID-19危重患者，以免出现严重的甚至不可逆的呼吸机相关性肺损伤。
患者呼吸功能不全时，首先排查并消除可能引起肺功能和通气指标恶化的可逆原因，包括气胸、明显的胸腔积液、有黏液或血块的支气管阻塞、肺充血和血管外肺水增加。其次，使用肺保护策略通气：潮气量≤6ml/kg，以平台压＜30cmH2O为目标，允许高碳酸血症。推荐的通气模式包括压力控制通气和双水平正压通气等。
复制标题规划和提供ECMO服务，以应对新型冠状病毒肺炎大流行和其他新发传染病爆发期间的严重ARDS。
发表时间：2020-05-08
影响指数：25.1
作者： Ramanathan K
期刊：Lancet Respir Med
Personnel training is essential to ensure preparedness and success in dealing with a pandemic. Ensuring staff safety must be a high institutional priority. Training in use of ECMO should be site-specific and should involve team members with interdisciplinary experience. Apart from ECMO-specific training, team members should become familiar with general intensive-care management practices (largely supportive) of infected patients during an outbreak. Training programmes should be led by expert members of the ECMO team, with support from other specialised staff (eg, infection control), and formulated into guidelines for clinical management; such guidelines should be made available to all members of the ECMO team. All ECMO team members should be educated on the eligibility criteria of patients with emerging infectious diseases to receive ECMO support. From the reported clinical characteristics of patients with COVID-19 thus far, patient selection and the decision to initiate ECMO can be based on established criteria, such as those for severe ARDS from other causes.
译文
