Reflow 英  [ri'flo]

释义   n. 软熔焊接；页面重排

v. 回熔焊接；重排版

例句   As absorbed water vaporise in reflow, internal cracks and failures may be created.

由于水蒸发吸收的回流，可能会产生内部裂纹和故障。

无复流导致原因

在STEMI中，最好理解的原因是血栓与胆固醇碎屑栓塞到远端微血管，但实际上还有很多其它因素参与其中。20世纪70年代就有学者尝试，将狗的冠脉结扎后发现，短时间结扎（<40 min）后解除结扎对下游心肌灌注的影响不大，而长时间结扎（>90 min）后即使解除结扎也会有相当部分的心肌无法恢复灌注，其可能原因是缺血导致微血管内皮损伤肿胀、中性粒细胞阻塞管腔、再灌注损伤与微血管痉挛。由于多种因素共同导致无复流现象的发生，远端血栓与胆固醇栓塞只是其中之一，因此用远端栓塞保护装置来预防无复流效果并不理想，治疗上也并不是把栓子抽吸出来这么简单。

冠脉造影中的无复流

最直接的方法就是在处理罪犯血管后造影观察血流情况。正常情况下术后TIMI血流应为3级，而无复流的患者TIMI血流≤2级。至于为什么将3级与≤2级分开，是因为TIMI血流3级相比≤2级的患者梗死较小、预后较好，而2级与1级、0级的差别不大。单纯使用TIMI血流分级来判断存在几个问题。首先，造影反映的仅仅是术中瞬间的血流情况，无法观察术后的变化。另外，血流分级主观性强，比如由于LAD与RCA结构的差异，LAD容易被判定为TIMI≤2级，而RCA更容易被判定为TIMI 3级。这种方法敏感性也较差，就算术中达到了TIMI 3级血流的患者仍有一部分下游灌注并没有恢复。这些问题提示不能仅依靠TIMI血流分级，还需要结合其它检查。为了更加客观地评价血流速度，可以数造影剂从近端到远端所需要的电影帧数，并根据冠脉长度进行一定的修正，这就是矫正TIMI帧数（CTFC）。CTFC≤13的患者微循环基本通畅，而＞40的患者院内死亡风险明显增加。

如何避免无复流

血运重建越晚，越容易出现无复流现象，因此最重要的预防措施就是以最快的速度开通罪犯血管。在术前控制好血糖、血压，术前使用高强度他汀也可以减少无复流的发生。双联抗血小板也可以降低无复流的风险，不过由于这是常规，并不需要强调。不经过预扩张直接置入支架可以减少栓子向远端移动的风险，但如果病变比较复杂、钙化比较严重，不经预扩张直接置入支架存在较大风险。血栓负荷较大时，可以先进行血栓抽吸，随后直接置入支架，但如果没有明显血栓的情况下抽吸没有效果。置入支架时尽量避免高压扩张、保证完全覆盖病变节段也可能有助于减少无复流。远端保护装置在普通冠脉中效果较差，但由于静脉移植物的斑块更加易碎，术后出现远端栓塞的风险更高，远端保护装置在静脉移植物PCI过程中效果较好。

如何处理无复流

目前为止，无复流的治疗仍然在摸索中。在处理完心外膜大血管后，无复流可以尝试使用药物扩张冠脉，其次是抗栓治疗。冠脉内注射小剂量腺苷可能有一定效果。腺苷主要起效机制是松弛冠脉平滑肌，另外也有一些抗血小板作用。在REOPEN-AMI研究中，无复流患者冠脉内注射腺苷（120 μg快入，随后2 mg在2 min内慢入）相比硝普钠或安慰剂可以明显改善术后ST段回落情况，在1年随访时可以改善左室重构，减少主要不良心脏事件（MACE）发生率。而在后来的REFLO-STEMI研究中，冠脉内腺苷（1-2 mg）不仅没能减少核磁上的MVO，反而在术后6月内MACE增加。腺苷存在心动过缓、传导阻滞与低血压的风险，右冠STEMI的患者需要格外注意。冠脉注射维拉帕米、地尔硫䓬及尼卡地平也可以用于处理无复流。有荟萃分析显示维拉帕米及地尔硫䓬可以减少无复流患者6个月时的MACE事件，尼卡地平在与腺苷合用时也可以改善无复流患者的冠脉血流，但目前仍缺乏可信的大规模研究以证实效果。硝普钠在上面提到的REOPEN-AMI研究和REFLO-STEMI研究中效果不能令人满意，不过也有一些小规模研究认为可以改善冠脉血流、促进ST段回落甚至减少MACE事件，目前看来也一样缺乏可信的证据。