皮肤
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皮肤（skin）的面积为1.2~2m2，约占体重的8%，是个面积广大的器官。皮肤由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部的组织相连（图11-1）。皮肤内有毛、指（趾）甲、皮脂腺和汗腺，它们是由表皮衍生的皮肤附属器。皮肤直接与外界环境接触，对人体有重要的保护作用，能阻挡异物和病原体侵入，并能防止体内组织液丢失。皮肤内有丰富的感觉神经末梢。能感受外界的多种刺激。此外，皮肤对调节体温也起重要作用。
一、表皮
表皮（epidermis）是皮肤的浅层，由角化的复层扁平上皮构成。人体各部位的表皮厚薄不等，一般厚0.07~0.12mm，手掌和足蹠最厚，约0.8~1.5mm。表皮由两类细胞组成：一类是角蛋白形成细胞（keratiocyte），占表皮细胞的绝大多数，它们在分化中合成大量角度蛋白，细胞角化并脱落；另一类细胞为非角蛋白形成细胞，数量少，分散存在于角蛋白形成细胞之间，包括黑（色）素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞，它们各有特别的功能，与表皮角化无直接关系。
（一）表皮的分层和角化
手掌和足蹠厚表皮的结构较典型，从基底到表面可以分为五层。
1、基底层 基底层（stratum basale）附着于基膜上，为一层矮柱状或立方形细胞（图2-9，图11-1），称基底细胞（basal cell）。胞核相对较在，呈圆形，染色较浅。胞质内含丰富的游离核糖体，故在HE染色的标本上呈强嗜碱性，有分散和成束的角蛋白丝（keratin filament），也称张力丝（tonofilament）。细胞的相邻面有桥粒相连，细胞基底面以半桥粒与基膜相连。基底细胞未分化的幼稚细胞，有活跃的分裂能力。新生的细胞向浅怪移动，分化成表皮其余几层的细胞。
2、棘层 棘层（stratum spinosum）基底层上方。一般由4-10层细胞组成，细胞较大，呈多边形。胞核较大，圆形（图11-1），细胞向四周伸出许多细短的突起，故名棘细胞，相邻细胞的突起由桥粒相连，胞质较丰富，含有许多游离核糖体，因而也显嗜碱性，胞质内含许多角蛋白丝，常成束分布，并附着到桥粒上。光镜下能见成束的角蛋白丝，称张力原纤维（tonofidril）。电镜下，可见胞质中有多个卵圆形的颗粒，称板层颗粒（lamellated granule）直径为0.1~0.5μm，有界膜包被，内有明暗相同的平行板层。这种颗粒由高尔基复合体生成，其内容物主要为糖脂和固醇。
3、颗粒层 颗粒层（stratum granulosum）约由3~5层较扁的梭形细胞组成，位于棘层上方，胞核和细胞器已退化。细胞的主要特点是胞质内含有许多透明角质颗粒（keratohyallin g-ranule），在HE染色的切片上显强嗜碱性，形状不规则，大小不等。电镜下，颗粒没有界膜包被，呈致密均质状。颗粒的来源不明，主要成分为富有组氨酸的蛋白质。在颗粒层细胞内，角蛋白丝与透明角质颗粒的物质发生化学反应，电镜下可见角蛋白丝伸入颗粒中。颗粒层细胞含板层颗粒多，并常位于胞质周边，与细胞膜贴连，将所含的糖脂等物质释放到细胞间隙内，在细胞外而形成多层膜状结构，构成阻止物质透过表皮的主要屏障。
4、透明层 透明层（stratum lucidum）位于颗粒层上方，只在无毛的厚表皮中明显易见。此层由几层更扁的棱形细胞组成，在HE染色的切片上，细胞呈透明均质状，细胞界限不清，被伊红染成红色，胞核和细胞器已消失（图11-1）。细胞的超微结构与角质层细胞相似。
5、角质层 角质层（stratum corneum）为表皮的表层。由多层扁平的角化细胞（horny cell）组成。这些细胞干硬，是已完全角化的死细胞。已无胞核和细胞器。在HE染色切片上，细胞呈均质状，轮廓不清，也易被伊红着红（图11-1）。在电镜下，可见胞质中充满密集平行的角蛋白丝，浸埋地均质状的物质中，其中主要为透明角质颗粒所含的富有组氧酸的蛋白质。细胞膜内而附有一层厚约12nm的不溶性蛋白质，故细胞膜明显增厚而坚固。细胞表面折皱不平，相邻细胞互相嵌台，细胞间隙中充满板层颗粒释放的脂类物质，靠近表面的细胞间的桥粒解体，细胞彼此连接不牢，逐渐脱落，即为日常所称的皮屑。
身体大部分为的表皮相当薄，与厚表皮的分层有差别。基底层与厚表皮的相同，棘层的细胞数少，颗粒层只有2~3层细胞，没有透明层，角质层也薄，只有几层细胞。
表皮由基底层到角质层的结构变化，反映了角蛋白形皮细胞增殖、分化、移动和脱落的过程，同时也是细胞逐渐生成角蛋白和角化过程。表皮角蛋白形成细胞不断脱落和更新，其更新周其约为3~4周，表皮角蛋白形成细胞定期脱落和增殖，使表皮各层得以保持正常的结构和厚度。
表皮是皮肤的重要保护层。角质层细胞干硬，胞质内充满角蛋白，细胞膜增厚，因而角质层的保护作用尤其明显。棘层到角质层的细胞间隙内充满脂类，构成阻止物质出入的屏障。因此表皮对多种物理和化学性刺激有很强的耐受力，能阻挡异物或病原体侵入，并能防止组织液丧失。
（二）非角蛋白形成细胞
1、黑素细胞 黑素细胞（melanocyle）是生成黑色素的细胞，由胚胎早期的神经嵴发生，然后迁移到皮肤中，它们大多散在表皮基底细胞之间，真皮中可有少数。它们在身体各部的数目有明显差别，如前额每平方毫米约有2000个，四肢每平方毫米约有1000个。这种细胞在HE染色的切片上不辨认，用特殊染色法可显示细胞的全貌，为有多个较长并分支突起的细胞。在电镜下，可见胞质内有丰富的核糖体和粗而内质网，高尔基复合体发达。这种细胞的主要特点是胞质中有多个长圆形的小体，长0.6μm，宽0.2μm，称黑素体（melanosome）（图11-2）。这种小体由高尔基复合体生成。有界膜包被，内有酪氨酸酶，能将酪氨酸转化为黑色素（melanin），黑素体充满色素后成为黑素颗粒（melanin granule）。黑素颗粒移入突起末端，然后被输送到邻近的基底细胞内，因而基底细胞内常含许多黑色素颗粒，而黑素细胞本身却含黑素颗粒少。黑色素为棕黑色物质，是决定皮肤颜色的一个重要因素。由于细胞中黑素颗粒的大小相含量的差别。并由于黑素细胞合成色素的速度不同，决定了不同种族和个体不同部位皮肤颜色的差异。黑色素能吸收和散射紫外线，可保护表皮深层的幼稚细胞不受辐射损伤。
2、朗格汉斯细胞 朗格汉斯细胞（Langerhans cell）由胚胎期的骨髓发生，以后迁移到皮肤内，分散在表皮的棘细胞之间，它们在身体各部位的数目不等，每平方毫毛约为400~1000个。它们是多突起的细胞，在HE染色的切片上不易辨认。用三磷酸腺苷酶等特殊染色法可见细胞向周围伸出几人较粗的突起，这些突起又分出多个树技状的细突起，穿插在棘细胞之间。电镜下可见细胞具有以下的特点：①胞核呈弯曲形或分叶形；②胞质密度低，无角蛋白丝和桥粒；③胞质内有特殊形状的伯贝克颗粒(Birbeck granule)，有膜包裹，呈盘状或偏囊形，长15~30nm，宽4nm，一端或两端常有泡，颗粒的切面为杆状或球拍形，内有纵向的致密线，颗粒的意义尚不了解，这种细胞的性质与免疫系统的树突状细胞很相似，能识别、结合和处理侵入皮肤的抗原，并把抗原传送给T细胞，是皮肤免疫功能的重要细胞，在对抗浸入皮肤的病毒和监视表皮癌变细胞方面起重要作用，并在排斥移植的异体组织中起重要作用。
3、梅克尔细胞 梅克尔细胞（Merkel cell）是一种具短指状突起的细胞，数目很少，每平方厘米约1个，大多存在于毛囊附近的表皮基底细胞之间，在HE染色标本上不易辨认，须用特殊染色法显示。电镜下可见细胞的胞核较小，呈不规则形，胞质内有许多有膜的含致密核芯的小泡，有径约80nm，与肾上腺髓质细胞内的分泌颗粒很相似（图11-3）。这种细胞的功能还未完全了解，常见有些细胞的基底面与盘状的感觉神经末梢紧相接触，而且胞质中的小泡也多聚集在细胞基底部，形成类似于突触的结构。由于细胞具有突触样结构以及生理学研究结果，认为这种细胞是感觉细胞，能感受触觉刺激。
二、真皮
真皮（dermis）位于表皮下面。由结缔组织组成，与表皮牢固相连。真皮深部与皮下组织接连，但两者之间没有清楚的界限（图11-1）。身体各部位真皮的厚薄不等，一般厚约1~2mm。真皮又分为乳头层和网织层两层。
1、乳头层 乳头层（papillary layer）为紧邻表皮的薄层结缔组织。胶原纤维较细密，含细胞较多。此层的结缔组织向表皮底部突出，形成许多嵴状或乳头状的凸起，称直皮乳头（dermal papile）（图11-1），使表皮与真皮的连接面扩大，有利于两者牢固连接，并便于表皮从真皮的血管获得营养。乳头层毛细血管丰富，有许多游离神经末梢，在手指等触觉灵敏的部位常有触觉小体。
2、网织层 网织层（reticular layer）在乳头层下方，较厚，是真皮的主要组成部分，与乳头层无清楚的分界。网织层由致密结缔组织组成，粗大的胶原纤维束交织成密网，并有许多弹性纤维，使皮肤有较大的韧性和弹性。此层内有许多血管、淋巴管相神经，毛囊、皮脂腺和汗腺也多存在于此层内，并常见环层小体（图11-1）。有的婴儿骶部皮肤真皮中有较多的黑素细胞，使局部皮肤显灰蓝色，称胎斑（Mongolian spot）。
三、皮下组织
皮下组织（hypodermis）即解剖学中所称的浅筋膜，它不属于皮肤的组成部分，由疏松结缔组织和脂肪组织组成，皮下组织的胶原纤维与真皮相连续，使皮肤具有一定的可动性。皮下组织的厚薄，随个体、年龄、性别和部位而异。皮下组织又是连接皮肤和肌肉之间的结构，此处有较多的脂肪细胞，它们可发展成为大片的脂肪组织，这对于维持体温和缓冲外来压力都具有一定的作用。皮下组织内还含有较大的血管、淋巴管、神经和汗腺的分泌部等（图11-1）。皮下注射时，此层内可容纳较多的药液。
四、皮肤的附属器
（一）毛发
除手掌和足等部位外，大部分皮肤都长有毛（hair），毛发可分毛干和毛根两部分。毛干（hair shaft）是露出皮肤以外的部分，由紧密排列的角质化细胞组成。埋下皮肤内的称毛根（hair root）。毛根包在由上皮和结缔组织组成的毛囊（hair follicle）内。毛根和毛囊下端混为一体，形成膨大的毛球（hair bulb）（图11-4~图11-6）。毛球是毛发的生长点。此处的细胞较幼稚，有活跃的分裂增殖能力，新细胞内毛根推移，以形成新的毛干。毛球处有黑素细胞，产生黑色素供应毛干角质细胞，决定毛发的颜色。毛球底部凹陷，有结缔组织突入，称毛乳头（hair papilla），内含丰富的血管和神经，可供应毛的营养，对毛发的生长起诱导作用。毛囊分内外二层，其内层为复层上皮，并与表皮相连续，外层为结缔组织。毛囊有丰富的感觉神经末梢，是灵敏的触觉感受器，中医认为，肾气的盛衰与毛发的关系最为密切，故有“肾之华在发”之说，并认为毛发的营养来源于津血的濡养，故又有“发为血之余”的说法。毛发和毛囊斜行在皮肤内，它们与皮肤表面呈纯角的一侧，有一束平滑肌连接毛囊和真皮乳头层，称竖毛肌（arrector pilli musdle）（图11-4~图11-6）。竖毛肌交感神经支配，收缩时使毛竖立和促进皮脂腺分泌。
（二）皮脂腺
皮脂腺（sebaceous gland）大多位于毛囊和竖毛肌之间，为泡状腺，有一个或几个囊状的腺泡与一个共同的短导管构成（图11-4~图11-6）。导管为复层扁平上皮，大多开口于毛囊上段，也有些直接开口在皮肤表面。腺泡周边是一层较小的幼稚细胞。有丰富的细胞器，并有活跃的分裂能力，生成新的腺细胞。新生的腺细胞渐变大，并向腺泡中心移动，胞质中形成越来越多的小脂滴。腺泡中心的细胞更大，呈多边形，胞质内充满脂滴细胞核固缩，细胞器消失。在近导管处腺细胞解体，连同脂滴一起排出，即为皮脂（sebum）。皮脂腺的发育跟分泌受性激数的调节，青春期分泌活跃。皮脂肪是几种脂类的混合物，其作用尚未确实了解，可能可能有柔润皮肤和杀菌作用。
（三）汗腺
汗腺（sweat giand）又称外泌汗腺（eccrine sweat gland）,遍布于全身皮肤内，于手掌和足底尤多。汗腺为单曲管状腺。汗腺由分泌部和导管部两部分构成（图11-4，图11-7）。分泌部位于真皮深部即皮下组织内，为一段曲蟋成团的管道，分泌部由单层锥体形细胞组成，胞核呈圆形，位于细胞近基底部，胞质着色较浅（图11-7），基膜明显，在腺细胞围成之间有肌上皮细胞（myoepithelial cell），它们收缩时有助于分泌物排出。导管由两层立方形细胞围成，导管由真皮进入表皮后，呈螺旋走行，开口于皮肤表面的汗孔。腺细胞分泌的汗液中除大量水分外，还有钠、钾、氯、乳酸盐和尿素等。汗腺分泌是机体散热的主要方式，有调节体温、湿润皮肤和排泄废物等作用。
此外，于腋窝、乳晕、阴部等处还有大汗腺，又称顶泌汗腺（apocrine sweat gland）。其分泌部较大，盘曲成团，腺细胞呈立方形或矮柱状，胞核呈圆形，腺细胞与基膜之间也有肌上皮细胞，导管开口于毛囊上羰，大汗腺的分泌物和黏稠的乳状液，含蛋白质、糖类和脂类等，被细菌分解后产生特殊气味，分泌过盛而致气味过浓时，则形成孤臭。大汗腺的分泌受性激表影响，于青春期分泌较旺盛。
汗腺分布广泛，遍布全身，具有多方面的功能，可协助肾脏排泄内含氮代谢产物，如尿素等。汗液的蒸发是人体散热的主要方式之一，故可以调节体温。汗腺的分泌活动受神经支配，交感神经兴奋可使汗腺的分泌增加，故汗腺活动可反映人体的部分功能状态。中医学在诊治疾病方面，很重视汗这个问题，中医问诊中便有“一问寒热二问汗”十分重视有汗、无汗和出汗的时间等。诸如外寒表实者无汗，外寒表虚者自汗，阴虚者盗汗，阳气虚脱（亡阳）者大汗不止，冷法等等，把汗腺的分泌活动情况作为诊断和治疗的参考。
（四）指（趾）甲
指（趾）甲（nail）为指（趾）端背面的硬角质板。由以下几部分组成：甲体（nail boby）是甲的外露部分，为坚硬透明的长方形角质板（图11-8），由多层连接牢固的角化细胞构成，细胞内充满角蛋白丝。支持甲体的皮肤为甲床（nailbed），由非角化的复层扁平上皮和真皮组成，真皮内富含血管，并有特别的动-静脉吻合，称血管球（glomous,glomus body）。甲体的近侧埋于皮内的部分称甲根（nail root），甲根周围为复层扁平上皮，其基层细胞分裂活跃，称甲母质（nail matrix），是甲的生长区。甲母质细胞分裂增生，不断向指（趾）的运端移动，角化后构成甲体的细胞。甲体两侧和近侧的皮肤为甲襞（nail fold）。甲襞与甲体之间的沟为甲沟（nail groove）。甲对指（趾）末节起保护作用。甲床真皮中有丰富的感觉神经末梢，故指甲能感受精细触觉。
五、皮肤的血管、淋巴管和神经
1、血管 表皮无血管，但真皮和皮下组织的血管十分丰富（图11-9），可以储存血量的1/5。皮肤内有两组平行排列的网状血管丛，浅层血管丛位于真皮乳头层和网状层之间，分布于真皮乳头和毛囊，该血管丛在真皮乳头中分支形成毛细血管襻，供应表皮的营养。深层血管丛位于真皮和皮下组织之间，其分支分布于皮下组织、毛囊深部和汗腺等处，手指、足趾、耳主廓和鼻尖等处的皮肤中有较多动-静脉吻合，有调节体温的作用。
2、淋巴管 表皮内无淋巴管，真皮乳头层内有毛细淋巴管，它们汇集成小淋巴管进入皮下组织，在此又与皮肤附属器附近的毛细淋巴管汇合成较大的淋巴管，与静脉伴行。
3、神经 皮肤内有丰富的感觉神经末梢，包括游离神经末梢和有被囊的神经末梢。表皮中游离神经末梢丰富，真皮中主要是由被囊神经末梢，分别感受痛觉、冷觉、热觉、触觉和压力刺激等。皮肤内也有内脏运动神经末梢，分布于血管，腺体和竖毛肌，调节腺体分泌和平滑肌收缩。
六、皮纹
皮肤的真皮乳头凸向表皮深面，排成许多平行的行列，使表皮向表皮突出显示呈皮嵴，嵴间是皮沟，皮沟是由真皮层中磁针原纤维的排列和牵引所形成的，沟嵴相同，称为皮纹（dermatoglyph）。厚皮肤的皮纹数量很多，肉眼可见。常用于观察研究的部位是指纹，掌纹、跖纹，还有掌和指部的屈纹等。皮纹的排列模式是一种多基因遗传，每个人的皮纹都不相同。自胚胎13周开始形成了纹线的配布格式，自此终身不再变更。每个人都有独特的一套指纹，由于指纹具有终身不变和各不相同之特征，因此可以作为识别个人异同的方法之一。在法医学和人类学的研究中都有重要意（dermatoglyphics），其中手纹学在我国历史悠久，古代的手纹学与医学的关系较密切。中医认为，人体是一有机的整体，内脏和体表各部组织存在一定的配合关系。《灵枢·本脏》篇说：“视其外应，以知其内脏，则知其所疾矣”手纹的变异，可以反映多种疾病，如某些染色体疾病的患者，其手纹往往出现特定的组合，故可借手纹窄协助诊断遗传病及临床多种疾病，从而临床提供诊断依据。
七、皮肤的再生
皮肤的再生能力很强，有生理性再生和补偿性再生两种方式。生理性再生不断进行，皮肤表层细胞不断死亡脱落，基底层细胞不断分裂增殖被补充，使增生与脱落维持着稳定的平衡，皮肤保持了一定的厚度，补偿性再生是皮肤受损作后的修复过程，其再生过程和修复时间，因受损的面积和深度等而有所不同，小面积的损伤数天即能愈合，且不留瘢痕。表皮的再生过程是：创伤面发生凝血；随后伤口面附近的表皮基底层细胞活跃分裂，新生的细胞逐渐向伤口面移动，伤口内残留的汗腺和毛囊的上皮细胞成也能增殖，形成覆盖伤口面的上皮小岛；此后伤口面全被新生的表皮细胞覆盖，形成薄的表皮；最后表皮细胞继续增殖，形成正常的表皮。在表皮再生的同时，真皮和皮下组织中的成纤维细胞分裂活跃，毛细胞血管生长，形成富有血管的新生结缔组织，即肉芽组织。肉芽组织的生长，渐将其上的表皮向外推移，使创面新生儿表皮与周围的表皮平齐，完成创伤愈合。如损伤面积较大而伤口又较深时，修复较慢。由于表皮生长速度直不上受伤处结缔组织生长的速度，所以新生上皮不能覆盖伤口，代之以新生结缔组织所形成的瘢痕。临床上，常用植皮的方法来促进创伤面的修复。
八、祖国医学对皮肤的认识
1、中医经络学说中的十二经脉及其所属络脉在体表有一定分布范围。据我国学者的实验研究发现，在体表经脉线上，表皮有角质层变薄，线下真皮层中感觉神纤末梢和神经束的数量增多，同时肥大细胞也多集中在这里，此外结缔组织也较丰富，呈梭形结缔组织束等。这些发现提示经络是有一定形态学基础的，其中与皮肤的结构关系密切。有人根据大量的研究资料，提出经络可能是一种多层次、多功能多形态的立体结构调控系统。
2、中医常常把面部皮肤作为五脏的镜子，如五脏的功能正常，可通过经络将气血津液输送和散布于面部皮肤，使皮肤红润细腻，面容有光泽。反之，五脏气血不足，功能失常，则面部皮肤失养，变得干燥粗糙，面容枯而不荣。因些认为大脏功能盛衰直接关系面容的荣枯。经过历代医家的研究，已模索出一系列中医美容方法：如药物美容（有人参、珍珠、黄精、黄芪、益母草、桃花、芦荟等上百种中草药），以及针灸美容，按摩美容和气功美容等等。
【常见皮肤疾病的组织学基础】
1、扉子 在炎热的夏季，汗液分泌增加且未及时蒸发或清洗，使表皮汗腺导管角质细胞浸渍肿胀，引起汗腺导管阻塞，滞留的汗液不断增多，使导管破裂，汗液外溢，刺激周围组织的发生丘疹、水泡等炎症。由于汗腺导管阻塞的位置不同，临床表现也不相同。红痱为小红斑，中央有点状水疱，成批对称出现，伴有瘙痒。红痱是因为汗液从表皮内的汗腺导管溢出。白痱为微小透明小水疱，壁薄易破，无红晕，成批出现。白痱的发生是角质层内导管阻塞，汗液外溢所致。
2、疖和痈 疖是由葡萄球菌引起深部毛囊与毛囊周围的急性化脓性炎症，开始为红色硬结节，2~3天后，结节中央变软，化脓，中心有坏死的脓栓，结疤而愈。如果多个相邻的深部毛囊与毛囊周围发生急性化脓性炎症，则称为痈，皮肤出现多个脓点和脓栓，全身症状较重，出现寒战和高烧。如果毛囊炎发生在皮脂腺开口处，则称浅表性毛囊炎，脓疱呈半球形，绿豆至黄豆大小，黄白色，其中有毛发贯穿，常成批出现，愈合后不留瘢痕。
3、痤疮 是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症疾病，主要发生在面部，常见于青少年。临床表现首先出现粉刺，它是由于毛囊角化异常，不能正常脱落，致使毛囊口变小淤积有毛囊口而形成白头粉刺或黑头粉刺，白头粉刺中可挤出白色豆渣样物质，而黑头粉刺内含脂栓，有皮脂氧化所致。粉刺可继续发展为炎性丘疹，脓疱、结节，愈后遗留颜痕，病程持续数年。
4、白瘢风 是一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾病，常见于青壮年，任何都位皮肤均可发生，但以暴露及摩擦损伤部位多见，典型皮损为色素完全脱失斑，大小不等、数目不定、形态各异，中央可见散在色素岛。活动期皮损内黑素细胞密度降低，周围黑素细胞异常增大，疾病后期脱色皮损内无黑素细胞。
5、银屑病（牛皮癣） 是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，主要表现为角化过度伴角化不全，颗粒层明显减少或消失，棘层增厚，表皮突向下延伸成钉突状，真皮乳头顶部呈杵状，其上方棘层变薄，毛细血管扩张充血，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。初期皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展为境界清楚的红色斑块，上覆后层鳞屑，刮去银白色鳞屑可见淡红色半透明薄膜。多发生与青壮年，春冬季节易复发或加重，而夏秋季节多缓解。
