淋巴系统
教学要点
1、 掌握淋巴系统的组成，了解淋巴系的结构和配布特点，淋巴回流的因素。
2、 掌握全身九条淋巴干的名称、来源及收纳范围 。
3、 掌握右淋巴导管与胸导管的合成、走行注入及引流范围。
4、 了解头颈部淋巴结的配布，掌握下颌下淋巴结、颈外侧浅淋巴结和颈外侧深淋巴结的位置及引流范围。
5、 了解上肢淋巴结的配布，掌握腋淋巴结的位置、分群及引流范围。
6、 了解胸部淋巴结的配布，掌握支气管肺淋巴结、气管旁淋巴结的位置及收纳范围。
7、 了解腹部淋巴结的配布，掌握腰淋巴结、腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结及肠系膜下淋巴结的位置及引流范围 。
8、 了解盆部淋巴结的配布，髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结的位置及收纳范围。
9、 了解下肢淋巴结的配部，掌握腹股沟浅淋巴结的位置及收纳范围。
10、了解全身主要器官的淋巴引流。
11、掌握脾的形态、位置。
12、掌握胸腺的形态位置。
教学内容
一、概述
淋巴系统是脉管系的重要组成部分，由各级淋巴管道、淋巴器官和散在的淋巴组织构成。
二、淋巴系统的结构和配布特点
（一）淋巴管道
淋巴管道可分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管四级。
1．毛细淋巴管lymphatic capillary 是淋巴管道的起始段，位于组织间隙内，以膨大的盲端起始，彼此吻合成网。管壁非常薄, 仅由单层内皮细胞构成。没有基膜和周细胞, 相邻的内皮细胞之间的连接间隙较大，因此毛细淋巴管比毛细血管通透性大，蛋白质、异物和细菌等大分子物质容易进入毛细淋巴管。
2．淋巴管
淋巴管lymphatic vessels 由毛细淋巴管汇集而成，在全身各处分布广泛，根据走行位置可分为浅淋巴管和深淋巴管。
（1）浅淋巴管superficial lymphatic vessels 行于皮下浅筋膜内，多与浅静脉伴行。
（2）深淋巴管deep lymphatic vessels行于深筋膜深面，常与深部的血管神经束伴行。浅深淋巴管之间有丰富的吻合。淋巴管内含有众多的瓣膜，可防止淋巴逆流。
3．淋巴干
淋巴管在向心回流途中逐渐汇合形成较粗大的淋巴干lymphatic trunk。
全身共有9条淋巴干、它们是左、右颈干jugular trunk，左、右锁骨下干subclavian trunk ，左、右支气管纵隔干bronchomediastinal trunk ，左、右腰干lumbar trunk和单个的肠干intestinal trunk。
4．淋巴导管
全身9条淋巴干最终分别汇合成两条淋巴导管：即胸导管和右淋巴导管。
★（1）胸导管thoracic duct：是全身最粗大的淋巴管道，长约30~40cm。
行程：胸导管起始于第1腰椎前方的乳糜池cisterna chyli，乳糜池由左、右腰干和肠干汇合而成。胸导管自乳糜池上行，经膈的主动脉裂孔入胸腔，沿脊柱前方、胸主动脉与奇静脉之间上行，至第五胸椎高度逐渐偏向左侧，沿脊柱左侧缘继续上行，出胸廓上口达颈根部，然后弯向前内下方注入左静脉角。在注入静脉角前，胸导管接收左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干的淋巴。
收纳范围：胸导管通过六条淋巴干和某些散在的淋巴管，收集了下半身和上半身左侧半（全身3/4部位）的淋巴。
★（2）右淋巴导管right lymphatic duct：
组成：由右颈干、右锁骨下干、右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角
收纳范围：收纳上半身右侧半（约占全身1/4部位）的淋巴。
（二）淋巴器官 包括淋巴结、扁桃体、脾和胸腺
淋 巴 结lymph nodes 为淋巴管向心回流途中的必经器官，为灰红色椭圆形或圆形小体，大小不等。淋巴结一侧隆凸，一侧凹陷，凹陷处称为淋巴结门，是淋巴结的血管神经出入之处。淋巴结的周围有淋巴管与之相连，与凸侧面相连的淋巴管称输入淋巴管afferent lymphatic vessel，数目较多；从淋巴结门出来的淋巴管称输出淋巴管efferent lymphatic vessel，将淋巴结过滤后的淋巴运出淋巴结。淋巴结多聚集成群，以深筋膜为界可将淋巴结分为浅、深两种，浅淋巴结位于浅筋膜内，深淋巴结位于深筋膜深面。淋巴结多沿血管排列，位于关节的屈侧和体腔的隐蔽部位。
局部淋巴结regional lymph nodes 指引流某个器官或某个部位淋巴的第一级淋巴结，了解局部淋巴结的位置、引流范围和引流去向，对某些疾病的诊断和治疗有重要的意义。
三、人体各部的淋巴管和淋巴结
（一）头颈部的淋巴管与淋巴结
1．头部的淋巴结 头部淋巴结多位于头颈交界处，有后向前依次有：
（1）枕淋巴结occipital lymph nodes 位于枕部皮下，斜方肌起点的表面，收纳枕部和项部的淋巴。
（2）耳后淋巴结postauricular lymph nodes 位于胸锁乳突肌止点表面，又称乳突淋巴结，收纳颅顶、颞区和耳廓后面的淋巴。
（3）腮腺淋巴结parotid lymph nodes 在腮腺表面及实质内有，分浅、深两组，收纳额、颞区、耳廓和外耳道及腮腺等处的淋巴。
（3）下颌下淋巴结submendibular lymph nodes 位于下颌下腺附近，收纳面部及口腔器官的淋巴。
（4）颏下淋巴结submental lymph nodes 位于颏下三角内，引流颏部、下唇中部及舌尖的淋巴。以上各组淋巴结的输出管汇入颈外侧淋巴结。
2．颈部的淋巴结 分为颈前和颈外侧淋巴结
（1）颈前淋巴结anterior cervical lymph nodes 位于舌骨下方，喉、甲状腺及气管颈段的前方，收纳上输器官的淋巴，输出管注入颈外侧深淋巴结。
（2）颈外侧淋巴结 可分为浅、深两群。
1）颈外侧浅淋巴结superficial lateral cervical lymph nodes 位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列，收纳颈部浅层及头部淋巴结的输出管，其输出管注入颈外侧深淋巴结。
2）颈外侧深淋巴结deep lateral cervical lymph nodes 位于胸锁乳突肌深面，沿颈内静脉排列，收集头颈部、胸壁上部及乳房上部的淋巴，其输出管汇合成左、右颈干。此群淋巴结以肩胛舌骨肌为界分为颈外侧上深淋巴结superior deep lateral cervical lymph nodes和颈外侧下深淋巴结inferior deep lateral cervical lymph nodes。
颈外侧上深淋巴结 沿颈内静脉上段排列，其中比较重要的有：
颈内静脉二腹肌淋巴结jugulodigastric lymph nodes 位于二腹肌后腹与颈内静脉交角处，又称角淋巴结，收纳鼻咽部、舌根和腭扁桃体的淋巴。
颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结juguloomohyoid lymph nodes 位于颈内静脉与肩胛骨肌中间腱交叉处附近，引流舌尖的淋巴，舌尖部癌常先转移至此。
副神经淋巴结 沿副神经排列。
颈外侧下深淋巴结 主要沿颈内静脉下段排列，沿颈横血管排列的淋巴结称为锁骨上淋巴结supraclavicular lymph nodes，其中位于前斜角肌前方的称为斜角肌淋巴结，左侧的斜角肌淋巴结称为virchow淋巴结，食管下段癌或胃癌转移时常可累及此淋巴结。
咽后淋巴结retrophayngeal lymph nodes 位于咽后壁和椎前筋膜之间，收纳鼻腔后部、鼻旁窦及鼻咽部的淋巴，鼻咽癌时常先转移至此群。
上肢的浅淋巴管伴浅静脉行于皮下组织中，深淋巴管与深血管伴行。浅、深淋巴管都直接或间接注入腋淋巴结。
1．腋 淋 巴 结axillary lymph nodes 位于腋窝内，按位置分为5群：
（1）胸肌淋巴结 位于胸小肌下缘，胸外侧动、静脉周围，收纳胸、腹外侧壁和乳房外侧和中央部的淋巴管；
（2）外侧淋巴结 位于腋静脉远侧段周围，收纳上肢大部分浅、深淋巴管；
（3）肩胛下淋巴结 位于腋窝后壁、肩胛下动、静脉周围，收纳项背部、肩胛区的淋巴；
（4）中央淋巴结 位于腋窝中央疏松结缔组织中，接受以上3群淋巴结的输出管；
（5）腋尖淋巴结 位于腋尖部，沿腋静脉近侧段排列，收纳中央淋巴结的输出管以及乳房上部淋巴管。其输出管大部分组成锁骨下干，左侧锁骨下干注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。
(三) 胸部的淋巴结 可分为胸壁和胸腔脏器的淋巴结。
1．胸壁淋巴结：胸壁的淋巴结主要有胸骨旁淋巴结、膈上淋巴结及肋间淋巴结。
胸骨旁淋巴结parasternal lymph nodes 沿胸廓内动、静脉排列，收纳脐以上腹前壁、乳房内侧部、膈和肝上面的淋巴，输出管汇入支气管纵隔干或直接汇入胸导管。
2．胸腔脏器淋巴结：胸腔脏器淋巴结包括
（1）纵隔前淋巴结 anterior mediastinal lymph nodes 位于胸腔大血管和心包前方，收纳胸腺、心包、心、膈和肝上面的巴管，输出管注入支气管纵隔干；
（2）纵隔后淋巴结posterior mediastinal lymph nodes 位于食管和胸主脉周围，收纳食管、胸主脉及膈的淋巴管。其输出管多直接注入胸导管。
（3）气管、支气管、肺的淋巴结 包括在肺内沿支气管和肺动脉的分支排列的肺淋巴结，收纳肺的淋巴管，输出管注入位于肺门处的支气管肺门淋巴结bronchopulmonary hilar lymph nodes，或称肺门淋巴结。肺门淋巴结的输出管注入气管杈周围的气管支气管上淋巴结和气管支气管下淋巴结，他们的输出管注入位于气管两侧的气管旁淋巴结paratracheal lymph nodes。左、右气管旁淋巴结和纵隔前淋巴结的输出管汇合成左、右支气管纵隔干。
（四）下肢的淋巴管和淋巴结
下肢的淋巴管分为浅、深淋巴管，浅淋巴管伴浅静脉行于皮下组织中，深淋巴管与深部血管束伴行，浅、深淋巴管都直接或间接的注入腹股沟淋巴结。下肢淋巴结主要有：
1．腘窝淋巴结 位于腘窝内，收纳小腿后外侧部的浅淋巴管和足、小腿的深淋巴管。
2． 腹股沟淋巴结inguinal lymph nodes 腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带下方，股前面上部，以阔筋膜为界可分为腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结。
（1）腹股沟浅淋巴结superficalinguinal lymph nodes
位置：上组沿腹股沟韧带下方排列，下组位于大隐静脉末端排列。
收纳：腹股沟浅淋巴结收纳腹前壁下部、臀部、会阴、外生殖器和下肢的大部分的浅淋巴管，其输出管注入腹股沟深淋巴结和髂外淋巴结。
（2）腹股沟深淋巴结deep inguinal lymph nodes
位置；股静脉根部周围
收纳：腹股沟浅淋巴结的输出管和下肢的深淋巴管，其输出管注入髂外淋巴结。
（五）盆部的淋巴管和淋巴结
盆部的淋巴结主要包括：髂外淋巴结、髂内淋巴結、骶淋巴结和髂总淋巴结。
1．髂外淋巴结external iliac lymph nodes 沿髂外动静脉排列, 收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出管以及腹前壁下部深层、膀胱、前列腺或子宫、阴道上部的部分淋巴管。
2．髂内淋巴结internal iliac lymph nodes 沿髂内动脉及其分支排列，收纳大部分盆壁、盆腔脏器，会阴深部及臀部的深淋巴管，髂内、髂外淋巴结的输出管都注入髂总淋巴结。
3．骶淋巴结sacrallymph nodes 位于骶骨前面，收纳盆后壁、直肠、前列腺或子宫的淋巴管，其输出管也注入髂总淋巴结。
4．髂总淋巴结common iliac lymph nodes 位于髂总动、静脉周围，通过上述三组淋巴结的输出管，收集下肢、盆部及腹壁下部的淋巴，其输出管注入腰淋巴结。
（六）腹部的淋巴结
腹部的淋巴结包括腰淋巴结、腹腔淋巴结和肠系膜上、下淋巴结。
1．腰淋巴结lumbar lymph nodes 位于下腔静脉和腹主动脉周围，有30~50个，除收纳腹后壁的淋巴管外，还收纳腹腔成对器官的淋巴管以及髂总淋巴结的输出管。腰淋巴结的输出管汇成左、右腰干，参与合成乳糜池。
2．腹腔淋巴结celiac lymph nodes 位于腹腔干周围，收纳肝、胆囊、胰、脾、胃、十二指肠等器官的淋巴。沿腹腔干的分支排列的淋巴结有：胃左淋巴结left gastric lymph nodes位于胃左动脉周围；胃右淋巴结right gastric lymph nodes位于胃右动脉附近；脾门处有脾淋巴结；胃网膜左淋巴结left gastroomental lymph nodes位于胃网膜左动脉周围；胃网膜右淋巴结right gastroomental lymph nodes沿胃网膜右动脉排列，它们分别收集同名动脉分布区的淋巴。幽门下淋巴结subpyloric lymph nodes位于幽门的下方，收纳幽门部、十二指上部和胰头的淋巴管以及胃网膜右淋巴结的输出管；其输出管向上汇入位于幽门上方的幽门上淋巴结suprapyloric lymph nodes。
以上这些淋巴结的输出管最后都汇入腹腔淋巴结。
3．肠系膜上淋巴结superior mesenteric lymph nodes 位于肠系膜上动脉根部周围，收集十二指肠下半部、空肠、回肠、阑尾和盲肠、升结肠、横结肠及胰头的淋巴，发出输出淋巴管组成肠干。
4．肠系膜下淋巴结inferrior mesenteric lymph nodes 肠系膜下淋巴结位于肠系膜下动脉根部，收集自结肠左曲至直肠上部的淋巴管，其输出管与肠系膜上淋巴结及腹腔淋巴结的输出管共同组成肠干。
四、人体部分器官的淋巴引流
（一）食管的淋巴引流 食管的淋巴引流一般可分为三段：
1．食管上1/3的淋巴管，一般向两侧注入气管旁淋巴结和颈外侧深淋巴结下群；
2．中1/3的淋巴管注入气管支气管上、下淋巴结和纵隔后淋巴结；
3．食管下1/3的淋巴管大部分向下至贲门周围淋巴结、胃左淋巴结，进而至腹腔淋巴结。
4．此外，食管胸段的一些淋巴管也可直接注入胸导管，因此，食管癌患者有时未见明显的局部淋巴结受累，却已出现远处转移。
（二）胃的淋巴引流
胃的淋巴管一般与胃的血管伴行，注入沿腹腔动脉各分支排列的淋巴结经研究发现胃的淋巴引流大致可分为四区：
1区为胃体小弯侧、贲门及胃底右侧部，此区的淋巴管汇入胃左淋巴结；
2区为胃体大弯侧左侧部及胃底左侧部，此区淋巴管注入胃网膜左淋巴结及胰、脾淋巴结；
3区为幽门部的小弯侧，淋巴管注入幽门上淋巴结；
4区为胃体大弯侧右侧半及幽门部大弯侧，淋巴管汇入胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结。上述各淋巴结均汇入腹腔淋巴结。
（三）直肠和肛管的淋巴引流
直肠和肛管的淋巴引流以齿状线为界，齿状线以上的淋巴管的走行大致有4个方向：
1．大部分的淋巴管沿直肠上血管上行，注入该血管附近的直肠上淋巴结，进而至肠系膜下淋巴结，直肠癌的转移以此途径最多见；
2．直肠下部和肛管粘膜部的淋巴管多沿直肠下动脉至髂内淋巴结。
3．部分淋巴管向后注入骶淋巴结。
4．还有部分淋巴管穿肛提肌至坐骨直肠窝，沿肛血管和阴部内血管注入髂内淋巴结。
5．齿状线以下的肛管淋巴管沿阴部外静脉注入腹股沟浅淋巴结。但直肠和肛管的淋巴管与乙状结肠、会阴部等处的淋巴管交通广泛，故直肠癌可广泛转移。
（四）子宫的淋巴引流
子宫的淋巴回流比较广泛，淋巴管自子宫向四周分散走行。
1．子宫底和子宫体上部的淋巴管与卵巢的淋巴管汇合，沿卵巢悬韧带上行注入腰淋巴结。部分淋巴管沿子宫圆韧带走行，穿腹股沟管注入腹股沟浅淋巴结。
2．子宫体下部及子宫颈的淋巴管沿子宫动脉走行，向外注入髂内淋巴结和髂外淋巴结，进而注入髂总淋巴结。髂内、髂外淋巴结是子宫颈的主要局部淋巴结，子宫颈癌根治手术时，必须将其全部清除。
3．子宫颈的一部分淋巴管沿子宫主韧带向外侧注入闭孔淋巴结，有的沿骶子宫韧带向后注入骶淋巴结或主动脉下淋巴结。
（五）乳房的淋巴引流
乳房的淋巴回流主要有4条途径：
1．乳房外侧部及中央部的淋巴，向外上注入腋淋巴结的胸肌淋巴结和中央淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径；
2．乳房上部的淋巴管穿胸大肌向上注入腋淋巴结群的尖淋巴结，或直接入锁骨上淋巴结；
3．乳房内侧部的淋巴管向内穿第1-5肋间隙，注入胸骨旁淋巴；
4．乳房内下部的淋巴管可向下通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。
五、胸腺thymus 胸腺是中枢淋巴器官又兼有内分泌功能。
（一）胸腺位置 胸腺位于胸骨柄后方，上纵隔前部，心包前上方，有时可向上突入到颈根部。
（二）胸腺的形态 胸腺一般分为不对称的左、右两叶，质柔软、呈长扁条状，两叶间借结缔组织相连。
胸腺有明显的年龄变化，新生儿及幼儿的胸腺相对较大，青春期后逐渐萎缩退化，被结缔组织代替。
（三）胸腺功能 胸腺主要功能是培育、选择和向周围淋巴器官（淋巴结、脾和扁桃体）和淋巴组织输送T淋巴细胞。
六、脾spleen 脾是最大的淋巴器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞和进行免疫应答的功能。
1．脾的位置 脾位于左季肋区，胃底与膈之间，第9~ 11肋深面，其长轴与第10肋一致，前端可达腋中线。正常在肋弓下不应触及。其位置可随呼吸及体位的不同而有变化。
2．脾的形态：脾有膈、脏两面，前、后两端，上、下两缘。
（1）膈面diaphragmatic surface光滑隆凸，朝向外上，与膈相贴。脏面visceral surface凹陷，此面中央有成裂隙状的脾门hilum of spleen，是脾静脉和神经出入之处。
（2）脾前端较宽阔，朝向前外下方，后端钝圆，朝向内上后方。
（3）脾上缘锐利，有2~3个深陷的脾切迹splenic notch，是触诊辩认脾的特征性标志。下缘较钝，朝向后下方。
